百歲老人嚴(yán)重化膿性膽管炎，我院消化內(nèi)科成功實(shí)施經(jīng)內(nèi)鏡逆行性胰膽管造影術(shù)

近日，我院消化內(nèi)科聯(lián)合麻醉手術(shù)中心為一名患有嚴(yán)重化膿性膽管炎合并膽總管結(jié)石的103歲高齡老人成功實(shí)施經(jīng)內(nèi)鏡逆行性胰膽管造影術(shù)（ERCP手術(shù)），手術(shù)耗時(shí)50分鐘。術(shù)后第八天，老人康復(fù)出院。在4月10日的電話(huà)隨訪(fǎng)中，高婆婆恢復(fù)良好，精神狀態(tài)良好。

103歲老人，突患嚴(yán)重化膿性膽管炎

2024年12月，高婆婆因頻繁腹痛、惡心嘔吐被家人送到當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，診斷為“急性膽管炎”，接受了“經(jīng)皮經(jīng)肝膽管穿刺引流術(shù)（PTCD）”。術(shù)后，高婆婆病情沒(méi)有明顯好轉(zhuǎn)，仍然反復(fù)出現(xiàn)強(qiáng)烈腹痛和體溫高熱，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院建議轉(zhuǎn)院至華西醫(yī)院消化內(nèi)科做進(jìn)一步治療。

2025年1月26日，高婆婆轉(zhuǎn)至我院急診科。此時(shí)，患者已經(jīng)出現(xiàn)了皮膚鞏膜黃染、右上腹劇烈疼痛、高熱等嚴(yán)重的膽管炎體征，并伴隨膿毒性休克、意識(shí)障礙、嗜睡、對(duì)答不回、識(shí)人不清、呼吸困難、咯血、嘔血、腹瀉、尿痛等癥狀。急診科為高婆婆進(jìn)行了抗休克、抗感染等治療，隨后將其轉(zhuǎn)入對(duì)膽道胰腺疾病有豐富治療經(jīng)驗(yàn)的消化內(nèi)科劉苓教授醫(yī)療組接受進(jìn)一步治療和相關(guān)檢查。

“膽囊增大，膽總管、膽囊腔內(nèi)存在高密度結(jié)節(jié)影，肝內(nèi)外膽管廣泛擴(kuò)張，部分膽總管壁及膽囊壁稍增厚、毛糙，膽總管下段-十二指腸內(nèi)見(jiàn)置管影。”在拿到胸腹部CT掃描報(bào)告后，劉苓教授團(tuán)隊(duì)考慮高婆婆患“化膿性膽管炎合并膽總管結(jié)石”，立即聯(lián)系消化內(nèi)鏡中心譚慶華教授團(tuán)隊(duì)、麻醉手術(shù)中心羅金鳳醫(yī)師進(jìn)行多學(xué)科會(huì)診。

百歲高齡，ERCP手術(shù)挑戰(zhàn)重重

必須馬上進(jìn)行手術(shù)治療！這是多學(xué)科團(tuán)隊(duì)會(huì)診后的結(jié)論。

“如不及時(shí)處理，疾病進(jìn)一步發(fā)展，患者可能出現(xiàn)肝膿腫、膽道穿孔、敗血癥、多器官功能衰竭等，死亡風(fēng)險(xiǎn)較高。”劉苓教授表示，根據(jù)指南建議，化膿性膽管炎合并膽總管結(jié)石的首選治療方案是進(jìn)行ERCP手術(shù)。ERCP手術(shù)使用內(nèi)鏡將手術(shù)器械送到患者膽總管內(nèi)，通過(guò)造影后X光和內(nèi)鏡視頻監(jiān)測(cè)，直觀(guān)地觀(guān)察結(jié)石情況并進(jìn)行相應(yīng)處理，是一種先進(jìn)的消化內(nèi)鏡技術(shù)。相對(duì)于外科手術(shù)，ERCP手術(shù)具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快的優(yōu)點(diǎn)，尤其適合身體狀況較差的高齡患者。

對(duì)于已經(jīng)103歲的且病情嚴(yán)重的高婆婆來(lái)說(shuō)，為其進(jìn)行ERCP手術(shù)存在不小的挑戰(zhàn)：生理儲(chǔ)備薄弱，心肺功能代償能力顯著下降，心臟射血分?jǐn)?shù)降低30%，術(shù)中患者循環(huán)系統(tǒng)更易出現(xiàn)劇烈波動(dòng)，引起急性心衰、腦出血等心腦血管意外事件；麻醉耐受性差，肝腎功能減退導(dǎo)致藥物代謝速率下降50%，可能導(dǎo)致蘇醒延遲，氣管導(dǎo)管帶管時(shí)間延長(zhǎng)；患者解剖結(jié)構(gòu)變異。同時(shí)，據(jù)相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道，此類(lèi)患者十二指腸乳頭偏移率達(dá)62%，膽管成角畸形風(fēng)險(xiǎn)高，可能導(dǎo)致膽管插管困難，增加手術(shù)失敗風(fēng)險(xiǎn)；免疫降低使抗生素療效降低，感染控制困難，膿毒癥進(jìn)展速度快，更容易發(fā)生多器官功能衰竭等并發(fā)癥。

為確保手術(shù)順利進(jìn)行，專(zhuān)家團(tuán)隊(duì)與患者及家屬進(jìn)行了充分溝通，告知其手術(shù)相應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)，并制定了詳細(xì)的手術(shù)方案：術(shù)前采用老年綜合評(píng)估（CGA）量化患者手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，使用多奈哌齊改善患者意識(shí)障礙；加強(qiáng)麻醉管理，為患者使用右美托咪定鎮(zhèn)靜降低譫妄風(fēng)險(xiǎn)，進(jìn)行血?dú)夥治鲋笇?dǎo)肺保護(hù)性通氣；加強(qiáng)術(shù)中監(jiān)護(hù)，有創(chuàng)動(dòng)脈壓監(jiān)測(cè)聯(lián)合經(jīng)食道超聲實(shí)時(shí)評(píng)估心臟功能，將麻醉深度（BIS值）精準(zhǔn)控制在40-60區(qū)間。

多學(xué)科緊密協(xié)作，成功完成手術(shù)

2月5日，在麻醉手術(shù)中心團(tuán)隊(duì)支持下，譚慶華教授團(tuán)隊(duì)為高婆婆實(shí)施ERCP手術(shù)。考慮到采用俯臥位進(jìn)鏡會(huì)增加氣道保護(hù)風(fēng)險(xiǎn)及其他意外損傷風(fēng)險(xiǎn)，譚慶華教授決定采取挑戰(zhàn)性更大的平臥位進(jìn)鏡，“雖然平臥位進(jìn)鏡需要使用技術(shù)門(mén)檻更高的反向旋轉(zhuǎn)鏡身的操作手法，解剖彎曲角度更銳，導(dǎo)致內(nèi)鏡難以自然抵達(dá)目標(biāo)區(qū)域，但這種進(jìn)鏡方法更適合像高婆婆這樣血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的患者，還可以減少高齡患者俯臥位時(shí)壓瘡、臂叢神經(jīng)損傷等并發(fā)癥，也更加利于出現(xiàn)氣道緊急情況時(shí)（如導(dǎo)管脫出），快速實(shí)施氣管插管或喉罩置入等搶救措施。”

憑借其豐富的操作經(jīng)驗(yàn)，譚慶華教授操作內(nèi)鏡順利進(jìn)入十二指腸降段，精準(zhǔn)通過(guò)導(dǎo)絲插入膽管開(kāi)口，注入造影劑后可見(jiàn)其內(nèi)存在多個(gè)膽總管內(nèi)多發(fā)充盈缺損，最大結(jié)石約為3.5*2.0cm。采用碎石網(wǎng)籃碎石后，通過(guò)取石籃取出大量碎塊結(jié)石并排入腸道，反復(fù)沖洗和取石后，造影可見(jiàn)膽結(jié)石充盈缺損影消失，順導(dǎo)絲置入鼻膽引流管至左肝管引流并固定，可見(jiàn)膽汁流出，這意味著高婆婆的膽道梗阻情況已經(jīng)得到改善。

術(shù)后，高婆婆順利拔除氣管插管并返回病房，繼續(xù)進(jìn)行內(nèi)科治療以及鼻膽管護(hù)理、營(yíng)養(yǎng)支持、康復(fù)訓(xùn)練等個(gè)性化護(hù)理。術(shù)后第六天，高婆婆復(fù)查鼻膽管造影，結(jié)果顯示膽管未見(jiàn)結(jié)石，隨即拔除鼻膽管，并持續(xù)進(jìn)行抗感染治療。術(shù)后第八天，高婆婆體溫恢復(fù)正常，意識(shí)障礙消失，皮膚鞏膜黃染的情況明顯好轉(zhuǎn)，腹痛等癥狀逐漸好轉(zhuǎn)，康復(fù)出院。4月10日，在電話(huà)隨訪(fǎng)中了解到，高婆婆恢復(fù)良好，具有較好的精神狀態(tài)。

華西醫(yī)生提醒：膽管結(jié)石是一種可預(yù)防性疾病，其預(yù)防可以從生活習(xí)慣、飲食調(diào)整、疾病管理等方面入手，比如保持健康生活方式，規(guī)律作息，適量運(yùn)動(dòng)，控制體重；調(diào)整飲食結(jié)構(gòu)，增加膳食纖維攝入，控制脂肪和膽固醇攝入；積極控制和治療膽道相關(guān)疾病和代謝性疾病，糖尿病患者定期篩查膽道疾病；定期體檢對(duì)于早期發(fā)現(xiàn)和治療膽管結(jié)石也具有重大的意義。老年人患有膽道結(jié)石，如果有手術(shù)指針，建議及時(shí)治療，不要拖延病情。